Лекарства без вреда: в чем особенности лечения пожилых людей

С возрастом в нашем организме происходят физиологические изменения, пожилые становятся особенно чувствительными к лекарствам. Об особенностях фармакотерапии людей пожилого возраста мы поговорили с главным внештатным клиническим фармакологом республики, доцентом кафедры «Госпитальная терапия, профессиональные болезни и клиническая фармакология» Медицинского института СВФУ  Наталией Красновой.

Особенности возраста

– Есть ли особенности лечения людей пожилого возраста? 

– На сегодняшний день эффективность и безопасность фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста является актуальной проблемой. В России, как и во всем мире, наблюдается интенсивное старение популяции, число людей пожилого и старческого возраста в процентном соотношении постоянно возрастает. У пожилых людей происходят изменения структуры и функции органов и систем, вызванные естественными процессами старения организма, которые могут потенциально влиять на эффективность и безопасность лечения, поэтому изучением особенностей применения лекарственных средств с целью повышения эффективности фармакотерапии и разработки путей предотвращения нежелательных лекарственных реакций у пожилых пациентов занимается гериатрическая фармакология.

– Какие физиологические особенности и патологические процессы в пожилом возрасте могут влиять на эффективность и безопасность лечения?

– В процессе старения атрофируется слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, уменьшается кислотность желудочного содержимого, в связи с чем уменьшается всасывание некоторых лекарств (солей железа, витаминов группы В, ряда противогрибковых средств и др.). Вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров, у людей пожилого и старческого возраста изменяется скорость всасывания лекарственных средств при их подкожном или внутримышечном введении. С возрастом происходят атрофические процессы в почках. Возрастные изменения уменьшают почечную элиминацию (выведение) лекарственных средств и способствуют кумуляции (накоплению) лекарств, применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, дигоксин, каптоприл, эналаприл, лизиноприл, спиронолактон и др.), сахароснижающих (дапаглифлозин, глибенкламид, метформин и др.).

Главным правилом гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз.

Нежелательные побочные реакции

– Старение населения и увеличение числа людей со множественными заболеваниями привело к тому, что все более актуальной становится проблема, называемая полипрагмазией.

– Что это такое?

– Полипрагмазия – это одновременное назначение пяти и более лекарственных средств. Пациенты пожилого и старческого возраста потребляют 1/3 всех лекарств для лечения хронических заболеваний, таких как  артериальная  гипертензия,  ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная  астма,  артрит, подагра, сахарный диабет и другие. Известно, что при применении пяти и менее лекарств частота реакций составляет меньше 5 %, при применении шести и более лекарств она увеличивается до 25 %. У пожилых пациентов при приеме одного лекарства нежелательные реакции возникают в 10% случаев, а при приеме свыше 10 лекарств — практически в 100% случаев.

Следует отметить, что полипрагмазия бывает обоснованная и необоснованная. При обоснованной полипрагмазии  назначается  несколько  лекарств  под  постоянным  мониторингом эффективности и безопасности лечения. Примером такой полипрагмазии может служить терапия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний. При необоснованной полипрагмазии  используют  лекарства разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие  и  вызывать  тяжелые  нежелательные реакции,  мониторинг  эффектов  не  проводится, что чаще  встречается  при  самолечении.

Негативные последствия самолечения бывают связаны с тем, что пациенты совместно с лекарствами могут принимать БАДы, травы. Самоотмена препаратов также нежелательна, как и самостоятельное назначение препаратов, которые ранее прописал врач.

Критерий Бирса

– Есть ли подходящие либо неподходящие лекарства для пожилых людей?

– В клинической практике врач чаще всего встречается с предвиденными, прогнозируемыми нежелательными реакциями. Такие реакции возможно профилактировать, например, для уменьшения риска реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных препаратов назначается гастропротектор.

Если кеторолак молодому пациенту можно назначать внутримышечно 90 миллиграмм в сутки не более двух дней, то пожилым и пациентам со сниженной функцией почек препарат согласно инструкции назначается не более 60 миллиграмм в сутки на два дня. 

Однако у пациентов пожилого и старческого возраста нежелательные реакции могут протекать нетипично, развиваться на адекватных дозах принимаемого препарата, поэтому для своевременной коррекции лечения о всех нежелательных явлениях надо сообщать лечащему врачу. 

С целью профилактики развития нежелательных реакций и оптимизации фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время широко используются  критерии  Бирса. Критерии Бирса содержат список потенциально не рекомендуемых лекарств, также перечень лекарств, применение которых следует избегать у пожилых людей, в том числе с определенными заболеваниями и синдромами. 

Есть еще такое новое направление, как депрескрайбинг. Это отмена препарата или снижения дозы в случае, когда реальный или потенциальный ущерб от его назначения превышает пользу. Термин впервые стали использовать в гериатрии, где пациенты зачастую получают множество препаратов по поводу различных заболеваний.

Риски лечения

– Какие еще риски есть при лечении?

– В настоящее время актуальной является проблема падений пожилых пациентов. Треть людей в возрасте старше 65 лет отмечают, как минимум, одно падение в течение года, а в возрасте старше 75 лет – 60% случаев. 

Особенно увеличивает риск падения прием нескольких препаратов одновременно. Падения могут быть причиной различных травм, переломов, ран. Около 90% переломов шейки бедра случаются именно так у людей старше 70 лет. Нередко это заканчивается летальным исходом. Наиболее часто такое случается при применении антидепрессантов, снотворных и противосудорожных препаратов, гипотензивных и антиаритмических препаратов, петлевых диуретиков.

Узнайте свою генетику

– Одним из инструментов повышения эффективности и безопасности лечения являются фармакогенетические исследования. Применение таких тестов также необходимо для повышения эффективности лечения и предотвращения развития побочных реакций при назначении одного или нескольких препаратов разных фармакологических групп. В настоящее время фармакогенетические исследования проводятся на варфарин, клопидогрел, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, статины, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ и другие. Кстати, эти исследования доступны у нас в Якутии, проводятся в Центре предиктивной медицины и биоинформатики Республиканской клинической больницы №3. 

Пациентам советую своевременно обращаться за медицинской помощью, не заниматься самолечением, выполнять все рекомендации врача и не забывать о профилактике заболеваний.